万州区分水中心卫生院2017年月卫生服务质量综合评价自查报告

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万州区分水中心卫生院20xx年月卫生服务质量综合评价自查报告
 
      为了进一步增强卫生院的服务管理意识，改进服务质量，提高服务水平，今年6月下旬，分水中心卫生院根据世界银行贷款卫生Ⅷ项目制定的《农村乡镇卫生院卫生服务综合评价操作指南》（以下简称《指南》），本着客观、持续、透明、前瞻、综合评价与局部评价相结合的评价原则，通过现场观察、访问，查阅常规报告、报表，抽样调查处方、病历、门诊登记，问卷调查等方式，对本院20xx年7-12月卫生服务质量从服务结构、服务过程、服务结果即卫生院的系统资源、动态运动的质量与效率、最终质量的测度三个方面进行了综合评价。现将自评结果报告如下：
一、自评结果
从自评总体情况来看，本院的服务结构在物质结构、组织结构方面较为标准、规范；服务过程在公共卫生方面除0-7岁儿童系统管理与《指南》要求存在差距外，其他如四苗全程接种、新生儿乙肝及时全程接种、孕产妇系统管理、住院分娩、新法接生等方面工作进展顺利；服务结果除门诊处方费用和平均住院费用较高外，其他结果满意度较高。存在的不足主要表现在人员结构上具有高、中级技术职称人员所占比例达不到要求，门诊用药和处方书写不规范等。具体评价情况为：
（一）服务结构方面
1、人力结构：人员结构基本合理，分水镇总人口18219人，中心卫生院职工总数84人，其中业务人员76人，占90.5％,防保人员2人，符合《指南》要求；高级职称1人，占1.3％，比《指南》要求低0.7个百分点；中级职称7人，占9.2％，比《指南》要求低2.8个百分点；初级职称68人，占89.5％；卫技人员中，大专学历16人，占21％，中专52人，占68％，均达《指南》要求。技术水平达标，严格执行准入制度，所有医务人员都持证上岗，具有助理执业医师以上资格的有38人，本年度接受继续教育培训的业务人员有67人，占88％。
 2、物质结构：卫生院的建筑、设备、基础设施包括生活服务设施等都符合国家规定的设施配置标准；就医环境安全、舒适、卫生、整洁，医务人员着装规范；药品管理规范，严格执行《中华人民共和国药品管理法》，进药渠道正规，所购药品经销商都具有《药品生产企业许可证》、《营业执照》和药品批号，毒麻药品实行专人管理，且用量符合规定，未使用过期药品；一次性用品管理规范，卫生院一次性用品（如注射器、输液管、敷料等）的采购、储存与保管、使用、处理或销毁等符合国家和本地区设定的乡卫生院一次性用品管理制度，同时在处理时严格遵循《医疗废物管理条例》。
3、组织结构：功能定位明确，卫生院分别设有以基本医疗、预防、健康教育、康复等主要内容的科室，除具有一般卫生院的功能外，还承担了辖区内一般卫生院的业务指导工作；制度健全，制定了门诊登记、住院病历书写规范、院内感染控制、合理用药等卫生服务管理制度；制度执行严格，院内有考核制度执行情况的检查记录，且执行符合规定。
（二）过程质量
1、医疗过程
（1）操作规范：通过现场观察和询问的方式了解，医生在接诊病人后，能严格执行首诊负责制，包括问诊、检查、处理、会诊、转诊等；护士护理操作规范，严格 “三查七对”，严格无菌操作，且动作熟练。
（2）用药规范：在20xx年7-12月份的门诊处方中，随机抽取了809张，经分析统计，门诊用药符合率达92％，达到《指南》要求；抗菌素联用（2联及2联以上）处方274张，占34％，比《指南》要求高4个百分点；激素处方160张，占19.8％，比《指南》要求高4.8个百分点；门诊用药总药次数4641种，基本药物次数2799种，基本药物使用率为61％，比《指南》要求低19个百分点；门诊处方平均药数为5.8种，比《指南》要求高1.8种；静脉输液处方206张，占25.5％，符合《指南》要求。
（3）技术水平：随机抽查门诊登记800条，合格685条，抽样合格率为85.6％，达到《指南》要求；抽查门诊处方829张，书写合格处方577张，书写抽样合格率为69.6％，比《指南》要求低10.4个百分点；抽查住院病历190份，书写合格171份，合格率为90％，达到《指南》标准。
2、公共卫生
（1）预防方面：法定传染病管理规范，严格按照《中华人民共和国传染病防治法》开展传染病的防治工作，有传染病的登记、报告、及时应急措施等记录；突发公共卫生应急反应系统健全，制定了突发公共卫生事件应急预案，并有专门的人员、设备和组织体系；四苗全程接种较好，本期应完成四苗应种70人，实际全程接种67人，接种率达95.7％，达到《指南》要求；应完成乙肝及时全程接种的新生儿50人，实际完成50人，接种率达100％。

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