万州区分水中心卫生院2017年月卫生服务质量综合评价自查报告

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（2）保健方面：0-7儿童系统管理与《指南》要求存在一定差距，分水镇0-7岁儿童1420人，纳入系统管理的有962人，系统管理率为68％，比《指南》要求低44个百分点；孕产妇系统管理、住院分娩、新法接生三个面均达到《指南》要求，本期孕产妇145人，纳入系统管理的有124人，系统管理率达85.5％；本期共有产妇115人，住院分娩98人，住院分娩率达85％，高危孕妇3人，高危孕妇住院分娩3人，高危孕妇住院分娩率达100％；新法接生112人，新法接生率达97.4％。
（3）健康教育方面：院内有健康教育板报及宣传单。
（三）结果质量
1、健康改善效果好。随机抽查住院病人190人，治愈好转185人，住院治愈好转率达97％，比《指南》要求高7个百分点。
2、整体满意度高。随机抽查卫生院附近村民30名，认为医护人员服务热情且工作认真的村民有25人，占83％；认为就诊时无他人旁观且为病情保密的村民有25人，占83％；愿意向他人推荐本院且推荐过的村民有26人，占87％；没有与医务人员发生纠纷或认为医患关系融洽的村民有27人，占90％。
3、费用指标：平均门诊处方药品费用偏高，随机抽查门诊处方809张，药品总费用20254元，平均门诊处方药品费用25元，比《指南》要求高10元；住院费用高，抽查住院病人190人，平均住院费用866元，比《指南》要求高266元；药品收入比例合理，7-12月，卫生院药品收入296739元，业务收入946535元，药品收入占业务收入的31.35％，符合《指南》要求。
二、自评中发现的问题及原因
1、高、中级职称人员比例不达标。《指南》要求高、中级以上职称所占专业技术人员的比例为2%、12%，本院业务人员76人，其中具有高级职称的人员1人，占1.3%，具有中级职称人员7人，占9.2%，比《指南》要求分别低0.7和2.8个百分点,即按比例要求高级差1人，中级差2人。不达标的原因：一是上级下达的高、中级职称晋升指标不够；二是医务人员的业务水平达不到要求，如中级资格考试不合格；三是计算机、英语(教学案例，试卷，课件，教案)考试不合格。
2、门诊用药不规范
（1）门诊抗生素联用及激素使用超标。随机抽取20xx年7-12月门诊处方809张，其中抗生联用处方274张，占34%，激素处方160张，占19.8%，分别与《指南》要求高4和4.8个百分点。经分析二者超标使用主要是由于医生诊疗水平不高，对抗

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生素抗菌谱掌握不牢、对激素使用指针对性掌握不严，致使用药大包大揽，缺乏针对性。
（2）《基本药物目录》使用率低。随机抽查的809张门诊处方，经统计，基本药物占61%，比《指南》要求的80%低19个百分点。二者存在差距的原因为：卫生Ⅷ项目《基本药物目录》主要是针对乡镇卫生院制定的，而中心卫生院的病人一般是由乡镇卫生院转来的，病情相对较重，用药面要宽。
3、门诊处方平均药种超标。经统计，本院平均药数为5.8种，比《指南》要求的4种多1.8种，其原因主要是由于医生诊疗水平不高，用药缺乏针对性。
4、处方书写不规范。主要表现为：处方药品剂型、剂量和使用方法书写不规范，处方有涂改，部分处方无司药人员署名等。其原因是医生对处方书写规范要求掌握不严。
5、0-7岁儿童系统管理率低。经统计本院0-7岁儿童系统管理率为51%，比《指南》要求的95%低44个百分点。其原因是儿童系统管理《指南》要求与妇幼管理方面的要求存在差距，妇幼方面只要求0-3岁的儿童纳入系统管理，因3岁以上的儿童基本上已入托或入学，纳入了幼儿园和学校管理，脱离了卫生院的监控。
6、平均处方药品费用高。其原因一是病情重，用药档次高；二是医生诊疗水平不高，用药缺乏针对性，开大处方。
7、平均住院费高。其原因一是病情重，用药档次高、住院时间长；二是手术病人多，手术费高。
三、改进计划
（一）长远计划：3-5年内分别培养高级职称1人，中级职称2-3人。具体措施为：
1、加强培训。（1）加强院内培训，定期组织院内职工参加院内业务学习，提高医务人员的业务水平。（2）派人外出学习。一是派员外出参加短期理论培训，以提高理论水平；二是派员参加临床进修，提高临床技术水平。（3）请进来。把上级专家、教授请到本院来开展学术讲座，教学查房、带习带教等以提高医护人员的业务水平。（4）加强外语、计算机知识培训，提高综合素质。
2、人才引进。引进学历高、专业技术水平高、综合素质高的专业技术人才。
3、向上级人事部门争取高、中级职称指标。
（二）短期计划（半年计划）
1、规范门诊用药和处方书写。具体措施为：（1）加强培训。开展抗生素、激素使用，《基本药物目录》及处方书写规范知识的培训，使本院医务人员掌握抗生素、激素的用药指针及处方规范要求，严格按《基本药物目录》开展诊疗工作，严格处方书写。（2）加强督查。卫生院成立医疗服务督查小组，定期不定期地对处方、病历等医疗文件进行抽查，发现不合格的要及时纠正。在处方规范化方面具体由药房负责，要求药房在司药前认真审查处方书写质量，对书写不规范退回重新书写，并做好记录作为不合格处理。（3）严格考核，奖惩逗硬。将门诊用药和处方书写规范纳入考核内容，每月末督查组和药房把当月督查情况交财会室，财会室对门诊用药或书写不合格的处方分别按1张扣0.2元计算扣奖金。
2纠正诊疗中用药缺乏针对性、开大处方、用高档药等现象。具体措施为：（1）加强培训，提高医务人员的诊疗水平。（2）严格奖惩。
四、自评中发现评价指南存在的问题和建议
1、《基本药物目录》用药与中心卫生院用药存在差距。卫生Ⅷ项目《基本药物目录》主要是针对乡镇卫生院制定的，而中心卫生院的病人一般是由乡镇卫生院转来的，病情相对较重，用药面宽，不能满足中心卫生院用药，建议中心卫生院的用药目录执行城镇职工基本医疗保险的《基本用药目录》。
2、儿童系统管理《指南》要求与妇幼要求存在差距。《指南》要求0-7岁的儿童纳入系统管理，而妇幼要求的是0-3岁的儿童，希望统一标准，建议按妇幼管理方面的要求加强儿童系统管理。
 
 
 
 
 
万州区分水中心卫生院
   20xx年一月

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