中国医改不同观点分析与比较

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　　（四）关于公立医院是实行“收支两条线”还是彻底进行改革的问题

　　公立医院改革是医改当中的难点，但是对这个问题的讨论并不深入，现在主要是围绕国有医院“收支两条线”来进行。所谓“收支两条线”，是指国有医院所有收入上缴，所需经费列入财政预算拨款，这还是一种“保姆式的管理”。“政府主导派”赞成通过“收支两条线”这一医院财务制度来确保公立医院的公益性并对公立医院进行管理，即公立医疗机构继续收费，但必须全额上缴卫生行政部门（收），卫生行政部门负责资金分配（支），最后由卫生行政部门对这些公立医疗机构实施“绩效管理”。对此有很多质疑甚至反对意见。例如有学者提出疑问，采用收支两条线固然可能会让医疗机构在收费过程中的猫腻减少，但这一措施能保证医疗服务的质量吗？笔者认为，公立医院的问题是由“缺钱”引起的，但目前简单补贴资金已不能解决问题，用“收支两条线”的办法，只能在短期内缓解一些问题，却不能根本解决问题。比如大型公立医院和非公立非营利医疗机构的发展等问题用收支两条线的办法显然难以解决。公立医院改革需要制度重建。应该按照非营利组织的模式改造公立医院，按照“科学管理、账目透明、经费保障、医药分开”的原则组织运行新型公立医院。

   

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　　（五）关于医生的激励和约束机制如何建立的问题

　　医生管理问题也是医改中的一个重点问题。国务院教科文卫司副司长宋瑞霖指出，“无法调动医生积极性的任何改革方案都会有失败的重大风险。”有学者提出，医生的行为在药品价格决定中占主导地位，确立良好的医风不能仅仅冀望于他律，自律也许比他律更为重要。也有学者提出，应让医生得到和他的投入相适应的经济回报，这需要有一个制度上的安排；医生的待遇应比照公务员，类似于公务员待遇[10]。

　　笔者认为，针对医生的激励和约束，首先要全面建立医生的执业记录和评价系统，充分发挥医师组织的行业自律作用，弥补现有重经济指标、轻服务指标，重准入资格和职称管理而轻医疗行为管理的倾向，建立医疗机构之外的社会评价系统。同时，要给予科学的激励，针对现在医生工资偏低的情况，建议参照社会同类人员的工资水平，结合技术等级、从业年限及服务质量等确定医生工资报酬标准，医务人员工资实行全行业管理，这样的标准体系是现有社会条件下形成的，能够比较合理地反映医生的社会地位和应有的收入水平[11]。
　　（六）关于重点发展公立还是非公立医疗机构的问题

　　发展公立还是非公立医院问题是医疗服务市场发展的方向性问题，也是治理医疗服务市场的策略性问题，发展公立或非公立医院之间的选择会对未来多种所有制并存的医疗机构格局产生重大影响。有学者认为，公立医院是医疗市场的主体力量，公立医院的发展关系到国有资产的保值增值，虽然目前面临许多问题，但不能因此放慢公立医院的发展步伐[12]。另有学者提出，应大力促进非公立医院的发展，认为现在“看病贵”并非是市场竞争过度，而是市场竞争不足，所以要引入非公有制经济成分参与医疗市场竞争，提高效率，降低价格[13]。

　　笔者认为，既要改革公立医院，也要同步改革非公立医院，建立一个良好的市场环境。如果没有一个规范的、良性竞争的市场环境，也就无法通过改制将公立医院推向市场。改革是手段，不是目的，形成非营利性医疗机构与营利性医疗机构的良性竞争关系，通过竞争达到资源优化配置和提高效率才是目的。应当通过制定医疗机构发展的产业政策，鼓励非公有制医疗机构进行集团化、规模化和连锁化经营，引导社会投资，弥补财政对医疗系统投入的不足，促进非公有制医疗机构发展，满足不同层次群体的医疗和健康需求，为国有医疗机构继续转制创造条件。

　　（七）关于医疗服务价格、药品价格管制是放还是收、是升还是降的问题

　　20xx年底，新医改报告在提交全国人大常委会审议时，透露要适当提高医疗服务价格，逐步消除以药养医。医和药是医改的关键，医疗服务价格和药品价格管制具有“气球效应”，改革很复杂，难度也很大，不仅涉及医疗服务质量、医疗机构改革、药价管理和费用分担机制调整，也涉及医疗机构和整个药品产业的发展。目前对这个问题的讨论也并不充分。主张“政府主导”的学者认为，医疗服务价格应能保证民众医疗服务的可及性和公平性，应由政府买单。也有学者提出，降低药品价格要依靠对医院的合理补偿机制，其中政府放开医疗服务价格是可行方案。笔者认为，医疗服务价格长期以来背离基础价值，从长期来看应该解决价格扭曲问题，否则医疗服务和护理的质量难以提高。但是目前首要的是把药价降下来，药价降下来以后，医疗服务价格才能适当上涨，医药价格结构调整才能进行。关于药品价格管制问题，笔者曾在药品价格政策研讨会上提出四点建议：“限高，保低，长短结合，良性竞争”。“限高”是要继续限制药价虚高；“保低”就是对临床必需的廉价药从生产、流通到使用，整个环节都要有所保护，定价过低的要上调；“长短结合”是短期依靠政府的价格管制控制药价，长期理顺整个药品的生产流通秩序，做到疏堵结合，长短结合；“良性竞争”是鼓励研发，通过调整产业政策促进医药企业的良性竞争，药价管制要有利于药品产业的长期健康发展。

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